Léčba rakoviny plic se odvíjí od typu nádoru a jeho rozsahu, přihlíží se také k celkovému stavu pacienta, jeho věku atd. Naprosto klíčové pro efektivní léčbu je včasné diagnostikování nádoru. V léčbě se v současné době uplatňují chirurgické metody, chemoterapie a ozařování (radioterapie).Diagnostika rakoviny plic:
Prognóza rakoviny plic závisí stejně jako u jiných typů rakoviny zejména na včasné diagnostice.
Lékařská vyšetření potvrdí diagnózu, buď CT vyšetřením (počítačovým tomografem) či magnetickou rezonancí (MRI) nebo často pozitronovou emisní tomografií (PET).
Léčba rakoviny, karcinomu plic:
Volba postupu:
Při terapii nádorů se rozlišují tzv. léčebné záměry, které jsou určeny typem a pokročilostí nádoru a celkovým stavem nemocného.
-
Kurativní záměr – cílem léčby je nemocného vyléčit. Ve většině případů se za kritérium úspěšnosti považuje přežití bez návratu choroby po dobu 5 let.
-
Paliativní záměr – cílem této léčby je zbavit nemocného projevů nádoru nebo zpomalit růst nádoru.
-
Symptomatický záměr – týká se nemocných, kteří nemají naději na uzdravení ani na zástavu postupu onemocnění. Cílem této léčby je snaha o udržení přiměřené kvality pacientova života. Je zaměřena převážně na tišení bolestí.
Pacienti jsou po léčbě dále sledováni, aby byl včas zachycen případný návrat choroby.
Operace rakoviny plic, rakovinného nádoru:
Platí, že největší naději na vyléčení má pacient s nádorem, který lze chirurgicky odstranit.
Pro plánovanou operaci je nutné znát rozsah nádoru (tzv. staging), zda je vůbec možno jej odstranit (odstranitelnost = resektabilita).
Předoperační vyšetření:
Pacient musí projít předoperačními vyšetřeními, aby bylo možno zvážit a minimalizovat rizika spojená s operací (tzv. operabilita).
Součástí předoperačního vyšetření je vyšetření plicních funkcí:
Pro plánovanou operaci je nutné znát rozsah nádoru (tzv. staging), zda je vůbec možno jej odstranit (odstranitelnost = resektabilita).
Předoperační vyšetření:
Pacient musí projít předoperačními vyšetřeními, aby bylo možno zvážit a minimalizovat rizika spojená s operací (tzv. operabilita).
Součástí předoperačního vyšetření je vyšetření plicních funkcí:
1. Spirometrie – měření ventilační funkce plic. Poskytuje informace o základních dechových objemech. Poukazuje na stupeň postižení funkce plic a informuje tak o přípustném rozsahu odstranění části plic.
2. Difúzní kapacita plic – měření objemu plynu, který přestoupí z plicních sklípků do krve za časovou jednotku.
3. Spiroergometrie – vyšetření, při kterém se během zátěže monitoruje spotřeba O2, produkce CO2, vydaný pracovní výkon a EKG.
4. Scintigrafie plic – radioizotopové vyšetření, kterým se zjišťuje informace o distribuci ventilace (která část plic je funkční a která ne).
5. Krevní plyny – doplňkové vyšetření obsahu O2 a CO2 v arteriální krvi.
Před plánovanou operací je nutné alespoň 2 týdny vůbec nekouřit. Součástí předoperační přípravy je také rehabilitace s nácvikem dechových cvičení a správného odkašlávání. Pokud je to nutné, jsou pacientovi podávány léky, které mu odkašlávání usnadňují, popř. tvorbu hlenu snižují.
Typy operací plic dle rozsahu:
Pro chirurgické odstranění nádoru se používá několik typů plicních operací v závislosti na velikosti plicního nádoru. Každý člověk má 2 plíce, pravá se skládá ze 3 laloků (lalok = lobus), levá ze 2 laloků. Každý lalok je ještě rozdělen na segmenty.
Operace jsou nazvány podle toho, která část plíce je odstraněna:
Operace jsou nazvány podle toho, která část plíce je odstraněna:
1. Pneumonektomie – odstranění plíce.
2. Lobektomie – odstranění laloku plíce (bilobektomie - odstranění dvou laloků plíce).
3. Segmentektomie – odstranění segmentu laloku.
U pacientů s adekvátní respirační rezervou je preferován výběr lobektomie, které minimalizuje možnost místního opakování. Pokud nemá pacient dostatečně fungující plíce, může být provedena resekce plic.
Ne vždy však musí dojít k odstranění pouze jednotlivých částí plic. Tyto výkony se pak nazývají atypické resekce. Někdy je potřeba odstranit i jinou než plicní tkáň, např. resekce hrudní stěny, bránice, horní duté žíly a dalších.
Ne vždy však musí dojít k odstranění pouze jednotlivých částí plic. Tyto výkony se pak nazývají atypické resekce. Někdy je potřeba odstranit i jinou než plicní tkáň, např. resekce hrudní stěny, bránice, horní duté žíly a dalších.
Rizika operace plic:
Každá operace s sebou přináší riziko možných pooperačních komplikací.
Může dojít k srdečním arytmiím, jejichž frekvence a závažnost stoupá s rozsahem operačního výkonu. Srdeční arytmie vede ke snížení srdečního výdeje a dochází tak k nedostatečnému prokrvení ostatních orgánů, hlavně mozku a ledvin.
Vzácnou, ale závažnou komplikací je vznik srdeční hernie (kýla, vyhřeznutí). Dochází k ní po výkonech, při kterých musela být resekována část perikardu (vazivový vak obklopující srdce). Část srdce se dostane přes ránu v perikardu, uskřine se a může odumřít. Následkem je snížení žilního i arteriálního tlaku a srdečního výdeje. V tom případě je nutná okamžitá reoperace.
Může dojít také k přetočení nevyoperovaného plicního laloku a tím tak k uzavření plicních cév. Následkem je odumření plíce. Stejně jako v předchozím případě je nutná okamžitá reoperace, při níž se plicní lalok vrátí do své původní pozice.
Může dojít k srdečním arytmiím, jejichž frekvence a závažnost stoupá s rozsahem operačního výkonu. Srdeční arytmie vede ke snížení srdečního výdeje a dochází tak k nedostatečnému prokrvení ostatních orgánů, hlavně mozku a ledvin.
Vzácnou, ale závažnou komplikací je vznik srdeční hernie (kýla, vyhřeznutí). Dochází k ní po výkonech, při kterých musela být resekována část perikardu (vazivový vak obklopující srdce). Část srdce se dostane přes ránu v perikardu, uskřine se a může odumřít. Následkem je snížení žilního i arteriálního tlaku a srdečního výdeje. V tom případě je nutná okamžitá reoperace.
Může dojít také k přetočení nevyoperovaného plicního laloku a tím tak k uzavření plicních cév. Následkem je odumření plíce. Stejně jako v předchozím případě je nutná okamžitá reoperace, při níž se plicní lalok vrátí do své původní pozice.
Pooperační rehabilitací a s pomocí léků se předchází tzv. atelektáze (neprovzdušnění plíce).
Z míst, kde došlo k resekci, může dojít ke krvácení. Jedná se o vzácnou komplikaci, která se také řeší reoperací.
V ojedinělých případech může dojít ke smrti v důsledku srdečního anebo dýchacího selhání.
(Chirurgický zákrok samotný má procento úmrtnosti okolo 4.4%, v závislosti na pacientově funkci plic a dalších rizikových faktorech.)
Z míst, kde došlo k resekci, může dojít ke krvácení. Jedná se o vzácnou komplikaci, která se také řeší reoperací.
V ojedinělých případech může dojít ke smrti v důsledku srdečního anebo dýchacího selhání.
(Chirurgický zákrok samotný má procento úmrtnosti okolo 4.4%, v závislosti na pacientově funkci plic a dalších rizikových faktorech.)
Chemoterapie
Jedná se o léčbu vysokými dávkami cytostatik. Cytostatika jsou pro buňky toxické látky, přičemž platí, že nádorové buňky jsou na toxické poškození citlivější než buňky nádorem nepoškozené.
Používá se v kombinaci s radioterapií a chirurgickou léčbou.
Nežádoucí účinky:
K nežádoucím účinkům patří poruchy krvetvorby (anémie, krvácivé komplikace, poruchy srážlivosti krve), postižení zažívacího traktu (zánět dutiny ústní, zánět jícnu, nevolnost, zvracení, průjem, křečové stavy). Způsobuje vypadávání vlasů a únavu. Může dojít také k poškození srdce.
Chemoterapie a různé druhy nádorů:
Malobuněčný nádor (karcinom) je vůbec nejagresivnější rakovinou plic vůbec a je primárně léčen chemoterapií a ozařováním, protože u chirurgických zákroků nejsou vykázány dostatečné výsledky pro přežití (nádor totiž velmi brzy metastazuje).
Primární chemoterapie je také používána u metastáz při nemalobuněčném karcinomu plic.
Kombinace těchto postupů velmi záleží na typu tumoru. Nemalobuněčný typ karcinomu plic je často léčen pomocí cisplatiny nebo carboplatiny v kombinaci s gemcitabinem, paclitaxelem, docetaxelem, etoposidem nebo vinorelbinem.
U malobuněčného karcinomu plic jsou nejběžnějšími přípravky cisplatin a etoposide. Stejně tak jsou používány kombinace carboplatinu, gemcitabinu, paclitaxelu, vinorelbinu, topotecan a irinotecan. V rozvinuté fázi malobuněčného karcinomu plic může být bezpečně kombinován celecoxib s etoposidem, tato kombinace vykazuje zlepšení stavu
Používá se v kombinaci s radioterapií a chirurgickou léčbou.
Nežádoucí účinky:
K nežádoucím účinkům patří poruchy krvetvorby (anémie, krvácivé komplikace, poruchy srážlivosti krve), postižení zažívacího traktu (zánět dutiny ústní, zánět jícnu, nevolnost, zvracení, průjem, křečové stavy). Způsobuje vypadávání vlasů a únavu. Může dojít také k poškození srdce.
Chemoterapie a různé druhy nádorů:
Malobuněčný nádor (karcinom) je vůbec nejagresivnější rakovinou plic vůbec a je primárně léčen chemoterapií a ozařováním, protože u chirurgických zákroků nejsou vykázány dostatečné výsledky pro přežití (nádor totiž velmi brzy metastazuje).
Primární chemoterapie je také používána u metastáz při nemalobuněčném karcinomu plic.
Kombinace těchto postupů velmi záleží na typu tumoru. Nemalobuněčný typ karcinomu plic je často léčen pomocí cisplatiny nebo carboplatiny v kombinaci s gemcitabinem, paclitaxelem, docetaxelem, etoposidem nebo vinorelbinem.
U malobuněčného karcinomu plic jsou nejběžnějšími přípravky cisplatin a etoposide. Stejně tak jsou používány kombinace carboplatinu, gemcitabinu, paclitaxelu, vinorelbinu, topotecan a irinotecan. V rozvinuté fázi malobuněčného karcinomu plic může být bezpečně kombinován celecoxib s etoposidem, tato kombinace vykazuje zlepšení stavu
Adjuvantní chemoterapie NSCLC
Adjuvantní chemoterapie odkazuje na použití chemoterapie po chirurgickém zákroku ke zlepšení výsledků. Během operace jsou izolovány vzorky z mízních uzlin. Pokud tyto vzorky obsahují karcinom, pacient má stádium nemoci II nebo III. V této situaci může adjuvantní chemoterapie zvýšit šanci na přežití až o 15%.
Advujantní chemoterapie pro pacienty ve stádiu IB patří ke kontroversním praktikám, jelikož klinické zkoušky jasně nedemonstrovaly výhody přežití. Zkoušky s předoperativní terapií (Neoadjuvantní chemoterapie) v odstranitelném nemalobuněčném karcinomu plic byly dosud neprůkazné.
Advujantní chemoterapie pro pacienty ve stádiu IB patří ke kontroversním praktikám, jelikož klinické zkoušky jasně nedemonstrovaly výhody přežití. Zkoušky s předoperativní terapií (Neoadjuvantní chemoterapie) v odstranitelném nemalobuněčném karcinomu plic byly dosud neprůkazné.
Radioterapie, brachyterapie
Úvod:
Radioterapie je léčba ionizujícím zářením. Energie záření se předává do nádoru a nádor je tím poškozován. Předpokladem pro tuto léčbu je to, že nádorové buňky jsou k poškození zářením citlivější než buňky zdravé.
Celková aplikovaná dávka záření je dána velikostí nádoru a je omezena tolerancí okolních zdravých tkání. Podává se frakcionovaně (celková dávka je rozdělena do několika menších a je aplikována v průběhu několika dnů). Záření se aplikuje do tzv. cíleného objemu (do místa nádoru), proto je důležité co nejpřesněji určit lokalizaci a rozsah nádoru.
Nežádoucí účinky, postradiační syndrom:
I radioterapie má své nežádoucí účinky. Vyplývají z přímého poškození zdravých orgánů a tkání ozářením. Nejčastěji se objeví během ozařování nebo do 3 měsíců po jeho skončení. Tzv. postradiační syndrom se projevuje např. únavou a nechutí k jídlu.
Jako prevence před jeho vznikem působí dostatek odpočinku, pobyt na čerstvém vzduchu a konzumace zdravé a vyvážené stravy v pravidelných malých dávkách.
Kůže může zareagovat na ozařování zčervenáním, může svědit, mokvat nebo se olupovat. Zmírnit dráždění se dá nošením volných prodyšných oděvů. Po radioterapii není vhodné vystavovat pokožku slunečnímu záření, omývat ji vysušujícím mýdlem nebo ji při utírání dřít.
Je možno na postiženou kůži aplikovat masti s kortikoidy a zásypy. V místě radiace dochází k vypadávání vlasů či chlupů a snižuje se činnost mazových a potních žláz. Na svědomí může mít také bolest hlavy, únavu, ospalost a nevolnost. Tyto příznaky jsou způsobeny zvýšením nitrolebního tlaku. Odstraňují se farmakologicky. Poškození jícnu se projevuje bolestivým a obtížným polykáním.
Bolest zmírní analgetika (léky proti bolesti) anebo polykací směs obsahující anestetika (znecitlivující látky). V neposlední řadě může radioterapie způsobit útlum produkce kostní dřeně a tzv. akutní radiační pneumonii (zápal plic), která se pozná podle suchého dráždivého kašle, dušnosti a bolesti na hrudi. Léčí se kortikoidy a klidem.
Pozdním následkem (projevuje se až po 3 měsících po ukončení terapie) ozáření plic je zmnožení plicního vaziva, tzv. fibróza, která je provázena dušností.
Existují dva základní typy radioterapie. Teleterapie, zevní radioterapie, při níž je zdroj záření umístěn mimo pacienta, ozařuje se tedy z vnějšku a z dálky. Při brachyterapii, vnitřní radioterapii, je zdroj záření umístěn přímo do oblasti nádoru, kde se tak koncentruje vysoká dávka záření.
Celková aplikovaná dávka záření je dána velikostí nádoru a je omezena tolerancí okolních zdravých tkání. Podává se frakcionovaně (celková dávka je rozdělena do několika menších a je aplikována v průběhu několika dnů). Záření se aplikuje do tzv. cíleného objemu (do místa nádoru), proto je důležité co nejpřesněji určit lokalizaci a rozsah nádoru.
Nežádoucí účinky, postradiační syndrom:
I radioterapie má své nežádoucí účinky. Vyplývají z přímého poškození zdravých orgánů a tkání ozářením. Nejčastěji se objeví během ozařování nebo do 3 měsíců po jeho skončení. Tzv. postradiační syndrom se projevuje např. únavou a nechutí k jídlu.
Jako prevence před jeho vznikem působí dostatek odpočinku, pobyt na čerstvém vzduchu a konzumace zdravé a vyvážené stravy v pravidelných malých dávkách.
Kůže může zareagovat na ozařování zčervenáním, může svědit, mokvat nebo se olupovat. Zmírnit dráždění se dá nošením volných prodyšných oděvů. Po radioterapii není vhodné vystavovat pokožku slunečnímu záření, omývat ji vysušujícím mýdlem nebo ji při utírání dřít.
Je možno na postiženou kůži aplikovat masti s kortikoidy a zásypy. V místě radiace dochází k vypadávání vlasů či chlupů a snižuje se činnost mazových a potních žláz. Na svědomí může mít také bolest hlavy, únavu, ospalost a nevolnost. Tyto příznaky jsou způsobeny zvýšením nitrolebního tlaku. Odstraňují se farmakologicky. Poškození jícnu se projevuje bolestivým a obtížným polykáním.
Bolest zmírní analgetika (léky proti bolesti) anebo polykací směs obsahující anestetika (znecitlivující látky). V neposlední řadě může radioterapie způsobit útlum produkce kostní dřeně a tzv. akutní radiační pneumonii (zápal plic), která se pozná podle suchého dráždivého kašle, dušnosti a bolesti na hrudi. Léčí se kortikoidy a klidem.
Pozdním následkem (projevuje se až po 3 měsících po ukončení terapie) ozáření plic je zmnožení plicního vaziva, tzv. fibróza, která je provázena dušností.
Existují dva základní typy radioterapie. Teleterapie, zevní radioterapie, při níž je zdroj záření umístěn mimo pacienta, ozařuje se tedy z vnějšku a z dálky. Při brachyterapii, vnitřní radioterapii, je zdroj záření umístěn přímo do oblasti nádoru, kde se tak koncentruje vysoká dávka záření.
Postup ozařování:
Radioterapie je často prováděna společně s chemoterapií a může být použita v léčebném postupu u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, kteří nejsou způsobilí pro operační zákrok. Tato forma vysoce intenzivní radioterapie se nazývá radikální radioterapie. Zjemněním této techniky je hyperfrakční akcelerovaná radioterapie (CHART), u které jsou použity vysoké dávky radiace v krátké časové periodě.
U případů malobuněčného karcinomu, který je potencionálně léčitelný, je často doporučováno plicní ozařování společně s chemoterapií. Postupy adjuvantní thoratické radioterapie následovanou chirurgickými zásahy u nemalobuněčného karcinomu plic nejsou ještě dobře propracovány a jsou kontroverzní. Pokud existují výhody, mohou být omezeny pouze na osoby, kde se tumor rozšířil na mediastanální lymfatické uzliny.
U obou, jak nemalobuněčného tak malobuněčného karcinomu plic mohou být preventivně použity menší dávky záření do hrudníku (paliativní radioterapie). Na rozdíl od jiných způsobů léčby, je možné poskytovat paliativní radioterapie bez potvrzení histologické diagnózy rakoviny plic.
Brachyterapie (lokalizovaná radioterapie) :
Může být použita přímo uvnitř dýchacích cest, když karcinom zasáhne krátkou část průdušky. Je jí použito tehdy, když neoperovatelný karcinom plic blokuje horní cesty dýchací a to brání v dýchání.
Pacientům s omezených stupněm karcinomu plic jsou obvykle vystaveni profylaktickému kraniálnímu ozáření (PCI). Toto je druh radioterapie mozku, použitého k omezení rizika růstu případné metastázy.
Pacientům s omezených stupněm karcinomu plic jsou obvykle vystaveni profylaktickému kraniálnímu ozáření (PCI). Toto je druh radioterapie mozku, použitého k omezení rizika růstu případné metastázy.
V nedávné době se PCI ukázalo být výhodné u těch, kteří mají rozsáhlý malobuněčný karcinom plic. U pacientů, jejichž příznaky se zlepšily po projití chemoterapií, PCI během jednoho roku ukázal redukci kumulativního rizika mozkových metastází ze 40.4% na 14.6%.
Současné zdokonalování v cílení a zobrazování vedlo k vývoji extrakraniálního stereotaktického zářiče pro léčbu ranných stádií karcinomu plic. U této formy ozařovací terapie jsou použity velmi vysoké dávky záření, vysílané v krátkých časových sekvencích použitím stereotaktických cílených technik. Toto použití je převážně zaměřeno na pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro chirurgickou operaci kvůli zdravotním komorbilitám.
Intervenční radiologie, radiofrekvenční ablace:
Radiofrekvenční ablace je v současnosti považována za hodnotnou techniku při léčbě karcinomu dýchacích cest. Je tvořena vložením malé tepelné sondy do nádoru za účelem tepelné likvidace nádorových buněk.
Endobronchiální léčba
Cílem této léčby je obnovit průchodnost dýchacích cest, které mohou být nádorem zúžené.
Dělá se s použitím laseru, elektrokauterizace (upálení nádoru proudem), kryoterapie (zmrazení), fotodynamické terapie (destrukce nádoru ozářením UVA nebo viditelným světlem) nebo zavedením endobronchiálních protéz, tzv. stentů.
Podpůrná terapie - psychologická péče, analgetizace, nutniční zabezpečení
Tato léčba hraje důležitou roli v péči o psychiku pacienta. Zaměřuje se na odstraňování průvodních symptomů a komplikací nemoci. Jde především o zmírňování bolesti, o dohled na dostatečnou výživu pacienta a o psychoterapii.
Cílená léčba
V posledních letech bylo ke zlepšení léčby karcinomu plic vyvinuto množství molekulárních cílených terapií.
Gefitinib (Iressa) je jednou z látek, které se zacílí na tyrosinkinázu, doménu receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), vyjádřen v mnoha případech nemalobuněčným karcinomem plic. Ukazuje se, že přežití vzrůstá, i když ženy Asiatky, nekuřačky a osoby s bronchioloalveolárním karcinomem vykazují nejvyšší zlepšení u gefitinibu. Erlotinib (Tarceva), další inhibitor tyrosinkináz, vykazoval ve studiích výrazný nárůst přežití pacientů s karcinomem plic a v sooučasnosti má být schválen FDA, jako druhá linie při léčbě rozvinutého nemalobuněčného karcinomu plic. Podobně gefitinib, který zřejmě nejlépe funguje u žen, Asiatů, nekuřáků a pacientů s bronchioloalveolárním karcinomem. Inhibitor angiogeneze bevacizumab, (v kombinaci s paxitaxelem a carboplatinem), zvyšuje přežití u pacientů s malobuněčným karcinomem plic. Nicméně, tento nárůst má i rizika v podobě krvácení plic, zvláště u pacientů se spinocelulárním karcinomem.
Vývoj u cytostatických léků, ve farmakokinetice a cílené výrobě léků je slibný. Velké množství cílených agentů je v počátečních fázích klinického výzkumu, jako je COX-2 inhibitor, exisulind (promoter apoptózy), inhibitory proteazomu, bexaroten, inhibitor receptoru epidermálního růstového faktoru (tzv. cetuximab), a očkovací látky.
Budoucí místa výzkumu jsou inhibice ras proteinu, fosfoinositid-3-kinázy , histon deacetylázy a výměna tumory potlačujících genů.
Gefitinib (Iressa) je jednou z látek, které se zacílí na tyrosinkinázu, doménu receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), vyjádřen v mnoha případech nemalobuněčným karcinomem plic. Ukazuje se, že přežití vzrůstá, i když ženy Asiatky, nekuřačky a osoby s bronchioloalveolárním karcinomem vykazují nejvyšší zlepšení u gefitinibu. Erlotinib (Tarceva), další inhibitor tyrosinkináz, vykazoval ve studiích výrazný nárůst přežití pacientů s karcinomem plic a v sooučasnosti má být schválen FDA, jako druhá linie při léčbě rozvinutého nemalobuněčného karcinomu plic. Podobně gefitinib, který zřejmě nejlépe funguje u žen, Asiatů, nekuřáků a pacientů s bronchioloalveolárním karcinomem. Inhibitor angiogeneze bevacizumab, (v kombinaci s paxitaxelem a carboplatinem), zvyšuje přežití u pacientů s malobuněčným karcinomem plic. Nicméně, tento nárůst má i rizika v podobě krvácení plic, zvláště u pacientů se spinocelulárním karcinomem.
Vývoj u cytostatických léků, ve farmakokinetice a cílené výrobě léků je slibný. Velké množství cílených agentů je v počátečních fázích klinického výzkumu, jako je COX-2 inhibitor, exisulind (promoter apoptózy), inhibitory proteazomu, bexaroten, inhibitor receptoru epidermálního růstového faktoru (tzv. cetuximab), a očkovací látky.
Budoucí místa výzkumu jsou inhibice ras proteinu, fosfoinositid-3-kinázy , histon deacetylázy a výměna tumory potlačujících genů.
